29 de junio de 2017

Para una clínica con fundamentos: "Estudios de psicología patológica", de José María Alvarez, por Carlos Rey



Dos viñetas memorables de El Roto, vienen como anillo al dedo para presentar y dar cuenta del espíritu de la época en el que José María Álvarez ha escrito su nuevo libro: Estudios de psicología patológica. En una de las viñetas se ve a un grupo de personas caminar en un único sentido, y una de ellas pregunta «Si todos vamos en la misma dirección ¿cómo sabemos que no hay otra?». En la otra viñeta aparecen en fila india personajes con igual fisonomía y comportamiento. Caminan muy juntos, con las manos pegadas a las espaldas del que le antecede y con la cabeza gacha. Uno de estos androides dice: «Antes de empujar todos en la misma dirección, convendría averiguar a dónde vamos». Y el que tiene delante le replica: «¡Tú empuja y calla!»

«Este libro de José María Álvarez es un testimonio de signo contrario. Es un ejemplo público de que la mejor forma de oponerse al reduccionismo biológico es profundizar en el estudio de la psicopatología» Dixit Fernando Colina en el prólogo de estos ocho estudios, y a quien su autor le dedica el libro, reconociéndolo como su maestro. También los profesionales que ya son el recambio generacional de La Otra psiquiatría, han estado presentes en la confección de esta monografía con vocación ecuménica (en el sentido de querer sumar, que no restar); así como los futuros psicoanalistas, psicólogos clínicos y psiquiatras, a cuya formación les dedica buena parte de su quehacer. Esta pasión por trasmitir el saber que destila la clínica y los textos de los grandes clínicos que nos han precedido, hacen que también en este libro se palpe su querencia por la claridad que se manifiesta en un estilo sobrio, firme y riguroso por fundamentado.

A diferencia de la patología descriptiva, que supone tantas enfermedades mentales como síntomas y síndromes logra medicalizar, la psicología patológica que nos propone el autor es radicalmente analítica e interpretativa. Y en este orden, cito al autor: «a partir de la observación y del análisis de las manifestaciones clínicas colegimos un tipo de funcionamiento psíquico. Por tanto, el plano fenomenológico –en el sentido kantiano– antecede a la elaboración teórica». Y esto es así porque «nuestro ámbito no es el de los hechos de naturaleza sino el de las invenciones discursivas. De ahí que hablemos de la invención de las enfermedades mentales; de ahí también que situemos a las clasificaciones psiquiátricas en el apartado de la ciencia ficción».

Si la psicopatología psiquiátrica es ateórica, la psicología patológica tiene los sólidos fundamentos de «la clínica clásica (elaborada por los pensadores señeros de la psicopatología) y el psicoanálisis, de manera que sobre los fundamentos precisos de la clínica clásica se erige la explicación y la interpretación psicoanalítica». En definitiva, «esta visión de la psicología patológica pretende establecer una continua dialéctica entre un plano objetivo (semiología clínica) y otro subjetivo (las experiencias o modos particulares de vivir el malestar y la función que cada sujeto atribuye a su síntoma)». Es decir, de lo general a lo singular y viceversa.

Sostiene el autor que, en tanto sometidos al imperio del binario significante, el saber sobre la condición humana y su pathos se vale de oposiciones. «Quiere esto decir que no podemos elaborar un conocimiento si no es mediante la oposición de dos significantes (locura versus cordura, psicosis versus neurosis, melancolía versus manía, continuo versus discontinuo, uno versus múltiple, categoría versus dimensión, parcial versus general, agudo versus crónico, etc.)». Esta oposición tiene sus ventajas en la construcción nosográfica pero también sus limitaciones, ya que, en la realidad de nuestro quehacer clínico es observable que los contrastes de las manifestaciones clínicas no siempre son tan antagónicos, contrapuestos e incompatibles como los pensamos. De allí que nuestro autor nos proponga trabajar, tanto con el recurso de las categorías o estructuras clínicas como desde la perspectiva continuista o elástica.

«Los conceptos de la psicología patológica están bien fundamentados cuando gozan a la vez de amplitud y profundidad. En el caso de las categorías clínicas, son preferibles aquellas que dicen cosas esenciales de un mayor número de sujetos, esto es, las que dan cabida a más personas y muestran de ellas sus características intrínsecas. De seguir esta propuesta, elegiremos una categoría clínica que detalle los signos morbosos y su jerarquía (semiología clínica), que sea precisa desde el punto de vista descriptivo (nosografía), que proponga una articulación entre las manifestaciones clínicas y los mecanismos psíquicos que las conforman (patogenia), que diga algo coherente y fundamentado sobre la causa (etiología), que aporte una explicación cabal sobre esa alteración y delimite las diferencias con otras (nosología), y que procure, por último, una orientación terapéutica lo más específica posible».

Hasta aquí el resumen de algunas de las muchas ideas sobre psicopatología que el lector encontrará a lo largo de estos ocho estudios. Estudios que siguen el método de articular tres tipos de análisis: la historia, la epistemología y la clínica.

I- El primero de los ocho estudios se refiere a la Neurosis: historia, psicopatología y clínica. Gracias al discurso psicoanalítico la neurosis mantiene su vigencia y es un referente fundamental de la psicología patológica. Máxime cuando «los sustitutos con los que se ha intentado desbancarlo –en especial “trastorno” y “trastorno de la personalidad”– carecen de algún principio organizador que les dé coherencia». La neurosis es una sólida categoría clínica en la medida «que dice algo consustancial de la condición humana y se aplica a un amplio grupo de sujetos, los cuales, salvo aspectos particulares, comparten un mismo denominador común tanto en las manifestaciones clínicas como en el tipo de funcionamiento psíquico».

Tal y como dice nuestro autor, «si hasta Freud las neurosis no eran otra cosa que enfermedades nerviosas un tanto dispersas, complejas de describir e imposibles de explicar, con él die Neurose –escrito en singular gracias a la coherencia con la que la caracterizó– traspasó las fronteras de la patología y se convirtió en el modelo desde el que analizó la condición humana»; siendo su phatos de tipo psicológico y su causa biográfica, de las vivencias infantiles, para más señas. En el análisis de la pluralidad de las manifestaciones clínicas fue donde Freud encontró la unidad, es decir, un mismo mecanismo psíquico defensivo: la represión. Siendo los síntomas la solución de compromiso entre la defensa y la pulsión... que en el mejor de los casos, insiste.

«Al hilo de estos comentarios (nos dice Alvarez) podemos plantear –como hemos hecho respecto a la psicosis– una concepción unitaria de la neurosis con dos polos principales (histeria y obsesión), marco dentro del cual el sujeto se desplaza en su continua búsqueda de equilibrio». En el caso de la histeria el conflicto entre afecto y representación se desplazaría al cuerpo –de allí histeria de conversión – y en el caso de la neurosis obsesiva se desplazaría al pensamiento, produciendo las ideas obsesivas. Por nuestro quehacer clínico sabemos que ambas neurosis pueden presentarse en estado puro, ser mixtas y, a lo largo de la dirección de la cura, acercarse o alejarse de uno de dos polos, en función de que el paciente histérico logre, o no, elaborar la insatisfacción de su deseo y el obsesivo la imposibilidad de su deseo.

Después de analizar el antes y después de Freud respecto de la neurosis obsesiva, Álvarez concluye con estas palabras: «La trabazón que aporta el psicoanálisis entre la semiología, la patogenia y la etiología es de una solidez incomparable, y la conjunción que consigue entre la patología y la ética roza la belleza».

II- El segundo estudio de este libro lleva por título Elogio de la histeria y se ocupa de la interacción entre la clínica y la historiografía de la histeria. Sus cuatro mil años de existencia dan para mucho pero tanto en su historia como en su clínica la histeria ha insistido en sus cuatro conceptos fundamentales: «los desplazamientos, el desafío al saber y al poder, la permanente referencia al cuerpo y la insatisfacción». También las teorías de la histeria se desplazaron del útero al encéfalo gracias a la neurología; siendo el profesor J.M. Charcot un referente de ese desplazamiento, así como del intento fallido de localizar la lesión anatómica de la histeria. «Al final, atrapado en su propio discurso, tuvo que recurrir a la noción de “lesión dinámica”, glorioso oxímoron según el cual la lesión cambia de lugar tan pronto el investigador creía localizarla». Por otra parte, lo que empezó suponiendo ser una afectación particular de las mujeres, se ha encontrado en lo general del deseo insatisfecho que anida en la condición humana.

Si la ciencia es sin sujeto, la clínica que le bebe los vientos se ha especularizado de tal manera con la patoplastia de la histeria, que no ha parado hasta borrarla del mapa de su Devocionario de la Salud Mental. De ahí que sean los médicos de primaria, los del dolor, los reumatólogos y especialistas varios, los que tienen que vérselas con algunas de las nuevas manifestaciones clínicas de la histeria, como por ejemplo: los dolores reumáticos inespecíficos y los malestares típicos de quienes padecen el abatimiento de su deseo, y acaban medicalizados por el sambenito de depresión, elevada a la categoría de enfermedad mental por un supuesto déficit de serotonina. En paralelo, el psicoanálisis mantiene vigente la teoría de que en la neurosis de conversión histérica las representaciones reprimidas hablan a través del cuerpo. Amén de una clínica con un sujeto en transferencia al que se hace corresponsable, tanto de la causa de su pesar como de la dirección de su cura. Clínica analítica y teoría interpretativa que conjuga el pathos y el ethos de un sujeto atravesado por el lenguaje. «Tal es la razón –dice Alvarez al final de este elogio– que me ha dado pie para reivindicar la pertinencia actual de la histeria y desearle larga vida en compañía del psicoanálisis».

III- Al hilo del último párrafo, el tercer estudio se ocupa de las confluencias entre histeria y depresión. No debe ser ajeno al éxito de la comercialización de los antidepresivos, la desaparición de la histeria a partir del DSM-III y el aumento de casos diagnosticados de depresión; como si se quisiera hacer de ella la neurosis de nuestros días y un problema de salud pública o epidemia que requiere vacunarse de por vida. Sin embargo, «tan erróneo es considerar que la histeria de ayer es la depresión de hoy, como que no existen relaciones entre una y otra». En todo caso, las confluencias a las que se refiere nuestro autor son entre una sólida categoría clínica y un síndrome clínico, pues así define la depresión, como un «conjunto de manifestaciones transnosográficas que pueden observarse en distintas estructuras clínicas y tipos clínicos. Al conjuntar la patogenia histérica y el de la depresión como síndrome, se pone de relieve que la histeria puede expresarse mediante una sintomatología depresiva y el síndrome depresivo puede manifestarse en el marco de una neurosis histérica. (…) El deprimido y el histérico son hoy día los sujetos que representan el fracaso de los ideales modernos. El histérico-deprimido tiene una contundente manera de decir “no” a las exigencias del capitalismo y al saber de la ciencia», aun a costa de poner en punto muerto el motor de la vida: el deseo... y de instalarse en la tristeza.

IV- Sobre la tristeza y sus matices trata el cuarto estudio. «En lo tocante a la tristeza, ninguna guía mejor que la aportada por poetas, dramaturgos y escritores. A estos profundos conocedores del alma humana –como los califica Freud–, añadimos los filósofos morales, tradicionales estudiosos de las pasiones», pues poco nos ayuda la psicopatología a la carta del capital, cuando establece una tristeza normal y otra patológica. Medicalizar-psicologizar la falta moral –pues así llamaban los autores clásicos a la tristeza– tiene sus beneficios pero no para quienes, como nuevos enfermos mentales, se les desahucia de la responsabilidad en el regocijo de su propia tristeza y de elaborar tanto su causa como su remedio. Para Álvarez la tristeza tiene muchos matices y en este estudio profundiza sobre los siguientes: duelo, soledad, creación, inutilidad, goce, mal, inacción, cobardía, mentira y egoísmo.

V- Para una clínica diferencial, conocer estas diez aristas de la tristeza que nos propone el autor es de vital importancia, pues la condensación morbosa de la tristeza se da en la melancolía, y sobre ella trata el quinto estudio. Reivindicarla para devolverle la sustancia y sus fronteras, que las clasificaciones internacionales han diluido en las depresiones, es el logro de este estudio. «En el mejor de los casos, la melancolía es hoy día un tipo básico de la enfermedad depresiva, una categoría que hay que preservar debido a la inconsistencia nosológica de la depresión mayor. En el peor de los casos, la melancolía se reconvirtió –tras el DSM-III– en un mero subtipo clínico de la depresión unipolar». En paralelo a este despropósito la melancolía conserva todo su vigor entre psicoanalistas y psicopatólogos de inspiración clásica; Fernando Colina, sin ir más lejos y su potente texto Melancolía y paranoia, Madrid. Síntesis, 2011.

Sigue el estudio y nuestro autor echa mano «de algunos casos ejemplares, extraídos de los grandes tratados y monografías en los que Freud y Lacan se inspiraron, textos aún vibrantes que se escribieron en la época dorada de la psicopatología». Casos que le sirven a nuestro autor para hablarnos de los tipos clínicos más habituales de la melancolía: simple, ansiosa, delirante y estuporosa. Así como para hacer suyo lo que dijera Hubertus Tellenbach hace cuarenta años, «Tiene sentido justificado, sentido que reside en la misma cosa, denominar “melancolías” a las psicosis sobre las cuales aquí tratamos –siguiendo la diferenciación de Freud– y no hablar de “depresiones”, término que en su uso casi ubicuario se ha ido haciendo cada vez más indefinido y con ello cada vez más inespecífico».

VI- El sexto estudio trata sobre la clínica diferencial entre la melancolía y la neurosis obsesiva, donde su autor analiza de forma pormenorizada las propuestas que se defienden y los argumentos en que se apoyan, tanto desde la psicopatología psiquiátrica como desde la psicoanalítica. «De acuerdo con este proceder se indagarán las afinidades y diferencias entre la neurosis obsesiva y la melancolía. (…) Por último, admitiendo la diferencia estructural neurosis versus psicosis propondré que en la melancolía y en cualquier otro cuadro clínico pueden darse elementos sintomáticos de tipo obsesivo, sobre todo los surgidos de mecanismos destinados al control de la angustia, pero eso no justifica mezclar la neurosis obsesiva con la psicosis melancólica».

El discurso cientificista –ya no tan hegemónico en la psiquiatría y psicología clínica, pues es insostenible una clínica donde el paciente ni está ni se le espera– también plantea debates similares pero con términos ad hoc. Neurosis obsesiva, melancolía y paranoia han sido sustituidos por el TOC, T. bipolar y esquizofrenia. Tras el análisis de los estudios que relacionan el TOC con la esquizofrenia, Álvarez concluye diciendo que el discurso cientificista «es más heterogéneo y embrollado de lo que cabría esperar».

Y el estudio continua, «se trata ahora de mostrar las diferencias entre la melancolía y las obsesiones, tanto las llamativas como las sutiles, de manera que al contrastarlas se perfilarán sus esencias y se acotarán sus contornos. Para ello, adoptaré una perspectiva contraria según la cual la condición humana sustituye a la naturaleza y el enfermo prevalece sobre la enfermedad». De nuevo la historia, la epistemología y la clínica, en un continuo movimiento de ida y vuelta. Si con Freud podemos perfilar las diferencias, para hablarnos de las afinidades Álvarez sigue a Karl Abraham, referente del continuum psicopatológico que posteriormente desarrollaría Melanie Klein. A diferencia de otros puntos de vista dimensionales, Abraham respeta las fronteras nosológicas al tiempo que señala que «las afinidades estructurales se observan en la clínica por el hecho de que una puede dar paso a la otra y la otra a la una. Que exista esta movilidad no niega algunas diferencias, sobre todo la más evidente: la melancolía sobreviene siempre a consecuencia de una pérdida imposible de perder, cosa que no sucede en la neurosis obsesiva». En su empeño por sumar, Álvarez termina este estudio animándonos a que iluminemos la oscuridad de la melancolía, tanto con el foco o perspectiva estructural como con el modelo continuista, pues las manifestación clínicas obsesivas tanto se dan en la unidad de la neurosis y la psicosis como en la pluralidad de las formas de ambas.

VII- El séptimo estudio trata sobre la locura normalizada. «La hipótesis que aquí se propone tiene en cuenta estas coordenadas: la psicosis ordinaria es un efecto inevitable del modelo de las estructuras clínicas, cuyo binomio neurosis versus psicosis obliga a introducir una categoría intermedia o a correr la frontera que las separa y redescribir su perímetro. Eso mismo sucedió hace casi doscientos años, cuando la locura se opuso frontalmente a la cordura y surgió al instante la figura de la semilocura, la locura lúcida, la locura razonante y una prolija serie de nombres a los que se suma nuestra psicosis ordinaria». En tanto que «los modelos del pathos son constelaciones de palabras con las que nos acercamos a lo real del drama humano», nuestro autor fundamenta la elección de locura antes que psicosis porque «la inercia de la retórica de las enfermedades mentales es tan potente que conviene combatirla rebajando la densidad y el poder de los términos que emplea». Por otra parte, el término popular de locura resta estigmatización y cronicidad. «Tampoco es caprichoso el calificativo normalizada», ya que resalta el oxímoron y describe el semblante de hipernormalidad con el que se viven las «experiencias con el vacío, la vacuidad y el escaso arraigo del deseo y las pasiones genuinas de la condición humana. Este vacío se opone al relleno delirante y alucinatorio del que echa mano el psicótico enloquecido para acometer el agujero originario». La aportación de Álvarez al debate sobre la locura normalizada se basa en el análisis de cuatro de sus signos clínicos: el psitacismo, la discordancia, la mímesis y la desvitalización.

VIII- El último estudio lleva por título Diagnóstico para principiantes, aunque también será de mucha utilidad a los profesionales psi que se atrevan a diagnosticar a mano alzada en vez a plantilla. Es decir, al margen de los protocolos, pruebas que se dicen objetivas o al dictado de las clasificaciones internacionales, que a lo sumo proporcionan un diagnóstico estadístico que nada dice la particularidad de cada cual. El DSM, por ejemplo, se descalifica solo. Álvarez cita a Peter C. Gøtzsche, quien sostiene que es un documento de consenso, «y por lo tanto los documentos que incluye tienen poco rigor científico y son arbitrarios. Una ciencia verdadera no decide la existencia o la naturaleza de un fenómeno por medio de votaciones, con intereses particulares y con la ayuda económica de la industria farmacéutica». También cita a Allen Frances, quien a toro pasado del DSM-IV –del que fue su coordinador–, confesó: «nuestro grupo se esforzó por ser conservador y cuidadoso, pero contribuyó inadvertidamente a tres falsas epidemias: el trastorno por déficit de atención, el autismo y el trastorno bipolar en la infancia. Nuestra red fue claramente demasiado lejos y capturó a muchos “pacientes” que podrían haber estado mucho mejor sin que hubieran entrado en el sistema de salud mental». Con la inflación diagnóstica del DSM-V es pertinente la pregunta que se/nos hace Álvarez «si todo el mundo está trastornado, ¿dónde queda la normalidad? Esta pregunta, que muestra el esperpéntico mundo de la psicología y la psiquiatría científicas, es decir, de ciencia ficción, comienza a hacer aguas y son más numerosos cada día los que nos oponemos a la falacia de la seudociencia psiquiátrica, que tanto daño hace a los pacientes, a los psiquiatras, psicólogos clínicos y psicoanalistas que mantienen los pies en el suelo y no se dejan sobornar por esta medicina basada en la evidencia a la que Berrios, sin pelos en la lengua, calificó de “chantaje moral”».

«Gran parte de los desacuerdos habituales –sigue diciendo Álvarez– con respecto a los diagnósticos radica en la confusión entre síntoma, síndrome y estructura. Hoy día el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el trastorno del espectro autista, la anorexia, el trastorno límite de la personalidad, la depresión y el trastorno bipolar –por citar sólo algunos– se toman por categorías nosológicas o enfermedades médicas, cuando en realidad son meros síndromes, es decir, conjuntos sintomáticos carentes de soporte patogénico que se puede observar en sujetos de los más variado. (…)

Un diagnóstico bien hecho es el que contiene lo general y lo particular, es decir, el que combina en un mismo sujeto numerosas características propias de la condición humana con algo suyo que le es exclusivo». El método clínico que nos propone el autor es simple y se limita a las preguntas hipocráticas de siempre: «de qué sufre/goza (síntoma); cómo y dónde se manifestó (coyuntura, contexto y trama); por qué sufre/goza de eso y no de otra cosa (elección del síntoma conforme a la historia subjetiva), para qué le sirve ese síntoma del que se queja y goza (función)».

Si el diagnóstico clínico ya es de por sí arte y oficio, llevar a cabo dobles diagnósticos –como nos propone Álvarez– roza la excelencia. Sin embargo Freud así lo hizo: «Un caso de neurosis. Caso del Hombre de las Ratas», «De la historia de una neurosis infantil. Caso del Hombre de los Lobos». «Como se ve, –dice Álvarez– el genio de Freud asigna un diagnóstico estructural y un diagnóstico particular que lo hace diferente a cualquier otro». A lo dicho, arte y oficio donde «el diagnóstico pone en juego el saber psicopatológico, la pericia clínica y el compromiso ético» de evitar que sea para el paciente ni su refugio ni su estigma.

Por último, recordar que este libro es el cuarto de los publicados bajo el sello de Xoroi Edicions en su colección La Otra psiquiatría. Siendo los tres anteriores: Estudios sobre la psicosis, de J. Mª Álvarez, Las voces de la locura, de J. Mª Álvarez y F. Colina, y Otra historia para otra psiquiatría de R. Huertas.

27 de junio de 2017

Boletín Asuntos! #19 del ENAPOL. VIII Encuentro Americano de Psicoanálisis de la Orientación Lacaniana / XX Encuentro Internacional del Campo Freudiano

Asuntos
Asuntos! #19

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Fraternidades: ¿Los hermanos sean unidos?

En este boletín, una nota periodística que llega desde Australia destaca una particular relación entre hermanos. Un joven escritor y su novio serán padres luego de una decisión que generó polémica: "Mi hermana pondrá vientre y óvulos y mi pareja el esperma", detalló el escritor señalando que es una manera de "conservar su propia genética". ¿Esta nueva parentalidad pone de relieve cierta paridad? ¿Qué es lo que hace existir?

Ni alarmistas, ni nostalgiosos, colegas de nuestra Orientación Lacaniana escriben sobre este curioso asunto de familia:

Carlos Márquez señala que la enunciación de la noticia anula la posible polémica, ya que se afianza en nombre de Dios: la ciencia, el amor y la lógica detrás de este proceso. Marita Hamann enfatiza la pulverización del padre. El rasgo vivo que aporta la existencia del padre que no es el puro significante. Iordan Gurgel acentúa la reconfiguración paterna a partir del lazo con el objeto. Patricio Alvarez Bayon trae la orientación por lo real en el circuito sin castración del discurso capitalista, donde la barrera de lo imposible se anula. De la mano de la ciencia "Hay relación sexual entre los genes". Paula Rodríguez Acquarone alude al real como núcleo de lo familiar y el deseo de liberarlo. Cristina Duba Silveira nos habla del sueño común: hacer de la ciencia una inventora de niños a medida, creencia infantil de la adecuada relación. Alejandra Antuña menciona la paradoja: ¿cómo seguir sosteniendo el fundamento biológico para la familia? Sin embargo, esta pareja quiere asegurarla dejando de lado que la filiación es de orden simbólica. Antonio Beneti lanza la pregunta: ¿Un bebe genéticamente incestuoso? Señala el saber imaginario que retorna en lo contemporáneo con estatuto de real. Ningún real que haga diferencia o desencuentro. Ningún ADN extraño en un bebe formateado genéticamente. Ana Ruth Najles trae que cada quien cuenta solo con su fantasma para velar la inexistencia de la relación sexual, no podemos anticipar cuál será el modo de gozar, incluido el niño producido de esta manera. Insondable decisión del ser de la que escribe Rosa Lagos. Ricardo Torrejón se refiere al futuro padre de la nota como quien ha cedido al premiso, permiso posible por el eclipse de la creencia en lo real.

En tiempos donde el padre no es más lo que era… Las hermandades y fraternidades pueden comandar la escena apostando a soldar la disparidad.

¡Buena lectura!

María Laura Errecarte (EOL)
Responsable VIII ENAPOL, La Plata




Tendrá un bebé con su hermana para "conservar los genes"
Un joven escritor y su novio serán padres luego de una decisión que generó polémica. "Mi hermana pondrá los óvulos y mi pareja el esperma", detalló.
Para ellos, se trata de una historia de amor familiar. Para otros, la elección es discutible. La cuestión es que Samuel Leighton, un australiano de 25 años, será padre gracias a que su hermana ofreció su vientre para la gestación.
Leer más


Los hermanos sean unidos
Patricio Alvarez Bayón (EOL)
La ciencia, la lógica y el amor
Cristina Silveira Duba (EBP)
Un enredo familiar
Rosa Lagos (NEL)
Paradoja
Alejandra Antuña (EOL)
Tres antiguos nombres de Dios
Carlos Márquez (NEL)
Todos deliramos
Ana Ruth Najles (EOL)
No deja de parecer un desorden
Ricardo Torrejón Morales (NEL)
Lo familiar, su inquietante extrañeza
Paula Rodríguez Acquarone (EOL)
Fapol NEL NEL EBP

25 de junio de 2017

Le DSM se meurt, longue vie au RDoC !, par Jean-Charles Troadec




«Les symptômes dans la civilisation sont d’abord à déchiffrer aux États-Unis d’Amérique» Eric Laurent et Jacques-Alain Miller, L’Autre qui n’existe pas et ses comités d’éthique


Retour vers le futur : les années Spitzer 

La publication du DSM-III sous la direction de Robert Spitzer en 1980 a marqué un tournant dans l’histoire de ce manuel, entièrement remanié à cette époque pour répondre à une plus grande « scienticité ». C’est aussi un tournant dans l’histoire de la psychiatrie, entièrement recongurée par un redécoupage des symptômes, qui prennent alors le nom de « troubles » (disorders).

R. Spitzer a ouvert toute une démarche de nomination et d’invention d’une nouvelle langue psychiatrique. Celle-ci est basée sur une taxinomie qui fonctionne seule – entre experts qui ne cessent de nommer et de renommer des troubles –, mais qui a ni par s’imposer comme la langue de référence pour les administrations, les laboratoires pharmaceutiques, les universitaires et les médias.

En 1981, c’est lui qui organise le célèbre vote à main levée du groupe de travail du DSM-III qui conduira au retrait de l’homosexualité du manuel des maladies mentales. La main levée, le consensus inter-juges vont devenir la « garantie scientique » du DSM. Il s’agit en effet, pour les autorités sanitaires, de savoir si tous les psychiatres et psychologues portent bien le même diagnostic pour le même patient. Elles exigent un manuel sur la base duquel établir des remboursements et procéder aux enquêtes épidémiologiques. Le docteur Spitzer s’associe alors à un statisticien, Fleiss, pour créer un index, dit Kappa de Fleiss, qui est une mesure statistique indiquant si le degré de concordance entre un diagnostic porté par un certain nombre de psychiatres et la classication proposée par le DSM est plus fort que ce qui pourrait être attendu si la classication était faite au hasard. Un diagnostic peut ainsi être considéré comme able s’il répond à un index Kappa fort.

An d’obtenir une validité inter-juges stable, Spitzer choisit de ne considérer que les catégories les plus larges, comme la dépression ou la psychose, et met au second plan de son étude des catégories plus nes, tels que « les troubles de la personnalité » ou « l’angoisse ». En procédant ainsi pour déterminer la abilité inter-juges, Spitzer prend peu de risques… Cela semble être la seule façon d’obtenir des diagnostics communs ou consensuels.

Cependant, petit à petit, édition par édition, révision par révision, le DSM a ni par devenir un manuel dans lequel même les grandes catégories diagnostiques ont perdu de leur sens. L’expression « spectre » en est le parfait exemple : on ne sait plus bien ce que désigne cette catégorie, de création récente dans le DSM, nommée « troubles du spectre autistique », mais aurait-on idée, en médecine, d’établir celles de « troubles du spectre cardiaque » ou de « troubles du spectre rénal » ?

R. Spitzer a ainsi créé un DSM standardisé, avec l’aide de la statistique, de la moyenne des troubles observés, validés par les experts par un système de consensus (le vote à main levé). Jadis une référence hégémonique, cette pseudo-démocratie scientifique touche à sa fin.

Le programme de recherche fixé par Joshua Gordon

L’actuel directeur du National Institute of Mental Health (NIMH), le docteur Joshua Gordon, préfère que les psychiatres s’intéressent aux mathématiques plutôt qu’aux statistiques.

Dès son arrivée en septembre 2016 à la tête du NIMH qui gère plus de 2,5 milliards de dollars de fonds, il réclamait dans une interview donnée à Nature que les chercheurs en neurosciences se forment aux mathématiques pour qu’à l‘avenir « tout expérimentateur soit aussi un théoricien » (en attendant, il « encourage des collaborations interdisciplinaires à longterme entre les neurobiologistes expérimentateurs et des théoriciens, mathématiciens ou physiciens » : « Nous devons injecter plus de mathématiques à tous les niveaux du portefeuille d’activités du NIMH. » Il promet que : « Les maths peuvent notamment avoir un impact à court terme en psychiatrie pour des choses comme la prédiction des réponses individuelles aux médicaments et plus généralement pour l’amélioration de la médecine de précision. » (1)

Son désir est d’assainir le milieu qui ne cesse de produire statistiques sur statistiques sans jamais rien découvrir ni améliorer les traitements. Il a défini ses trois axes de travail : « les résultats cliniques faciles à obtenir, les circuits neuronaux et les mathématiques, beaucoup de mathématiques ». Il souhaite poursuivre les orientations de ses deux prédécesseurs vers une psychiatrie biologique avec le même présupposé : « les troubles psychiatriques sont des désordres du cerveau ». Il conclut que « pour faire des progrès dans les traitements [des problèmes psychiatriques], il nous faut vraiment comprendre le cerveau ». Et d’ajouter : « Cela ne signifie pas que nous ignorons le rôle important de l’environnement et des interactions sociales – nous savons que leur impact est fondamental. Mais leur impact est sur le cerveau. »

Le problème qu’avait rencontré Thomas Insel dans la communauté psychiatrique à l’époque de son mandat était justement l’abandon des recherches sur le cerveau au profit d’un appétit pour le classement des comportements et l’apparition de nouvelles entités diagnostiques.

Mais que sont donc ces nouveaux modèles mathématiques qui viennent disputer au modèle statistique sa légitimité ?

Big Data, nouveau credo

« Si l’approche du DSM était fondée sur un consensus d’experts, celle du Research Domain Criteria (RDoC) revendique d’être guidée par les données (data-driven approach) », annonce le directeur du NIMH. « Le challenge de l’approche du RDoC est la taille et la précision de l’entreprise » de recueil et d’analyse des données. En effet, les analyses multidimensionnelles à partir des « critères de domaine » requièrent un large ensemble de données.

C’est ainsi que le NIMH a lancé le programme All of US research, qui va enrôler un million de participants. C’est un élément clé de la Precision Medecine Initiative, lancée par Barack Obama en 2015 afin d’orienter la médecine classique, établissant ses résultats sur le patient moyen (défini statistiquement), vers la médecine personnalisée du futur, qui ne s’intéresse qu’aux réponses de chaque individu à un traitement. « Les participants vont remplir des formulaires d’enquêtes, fournir des échantillons biologiques et donner leur assentiment pour rendre public leur dossier médical électronique pour les besoins de la recherche. » Les patients seront constamment branchés sur un portail internet afin d’enregistrer les données les concernant : sommeil, alimentation, habitude de vie, etc.

« Notre tâche est alors simple. Développer un panel de mesures comportementales hébergé sur internet », explique J. Gordon, « rassembler les données, les rendre accessibles gratuitement pour les chercheurs, et financer ces chercheurs pour qu’ils utilisent l’approche guidée par les données afin de décrypter les comportements dans ces composants de base. »

Cette initiative a été autorisée en 2014 par le National Institute of Health (NIH), sous l’impulsion d’Obama : il a fallu changer les lois en matière de données numériques, pour que dorénavant le recueil clinique puisse être « posté » sur le web et les données personnelles saisies, transmises via le net (2). Le Big Data semble offrir en effet les garanties statistiques requises pour une telle opération. Le marché est même estimé à 3 000 milliards de dollars et de nombreuses start-ups se créent aujourd’hui dans le but de proposer à la vente des applications pour analyser les données et détecter de futures maladies mentales.

« Il serait tentant, souligne J. Gordon, de réduire la complexité du cerveau »... Mais pour « exploiter cette complexité, il va nous falloir intégrer tous les savoirs, de la biologie moléculaire au comportement, dans nos modélisations du fonctionnement du cerveau ». Et c’est là qu’il s’en remet aux maths : « Cela requiert des mathématiques sérieuses ». Pas si simple de répondre à des questions telles que : « Comment la structure d’un neurone affecte-t-elle son intégration dans un circuit ? Comment ce circuit neuronal affecte-t-il le système dans lequel il s’inscrit ? Comment l’activité dynamique dans ces systèmes neuronaux influe-t-elle sur le comportement ? » L’ambitieux directeur confie finalement : « intégrer toutes ces données pleinement caractérisées requiert un niveau de rigueur mathématique que la plupart d’entre nous, moi y compris, n’ont pas encore consacré au problème ». Commençons par apprendre les mathématiques, continuons à collecter toutes les données de tous, et ce flou certainement se dissipera « à long terme ».

Paradoxes
 
On ne peut qu’être surpris du paradoxe qui consiste à prétendre fonder une médecine personnalisée de précision en passant de l’evidence-based au data-driven approach.

Parions plutôt que nous assistons à la naissance d’un nouveau discours, qui ne prend plus dans sa trame « le sujet moyen » de la statistique, mais un nouveau sujet, le méta-sujet que cracheront les giga-octets de métadonnées recueillies. Nous connaissons déjà le vocabulaire de la langue qu’il parlera : il est constitué des critères de domaines et de leur sous-catégories démultipliées, contaminés par la jouissance des évaluateurs et des théoriciens se réclamant du scientifique.

Les cliniciens en viendront-ils à regretter le DSM, dont la mort est désormais programmée ?

1 : Abott A., « U.S. mental-health chief : psychiatry must get serious about mathematics », 26 oct. 2016, Nature, disponible sur internet, ici
2 : Van Noorden R., « US agency updates rules on sharing genomic data », in Nature, Sept 1st, 2014, disponible sur internet, ici

24 de junio de 2017

IPLA: O Mundo - Visto pela Psicanálise. Nº 177

 



Pontos que contam
“A vergonha psicanalítica é mais íntima que a culpa, justamente porque a culpa é movida por fatores sociais e morais. É essa vergonha psicanalítica, para além do julgamento, do delito e da moral, a única resposta possível ao desvario da globalização”, disse Jorge Forbes, no Seminário Vergonha, Honra, Luxo, em 2003. A psicanálise convida a sair de uma moral de costumes para se instalar na ética do desejo: manter viva a responsabilidade por sua singularidade e por soluções que possam ser sustentadas no mundo.
 


Nesta edição:

Ponto de Vergonha
Uma pessoa se vale de uma análise quando ela se implica. Isso acontece quando o analista toca em seu modo singular de obter satisfação, escreve Helainy Andrade, a partir de um comentário de Jorge Forbes na Clínica de Psicanálise do Centro de Pesquisa sobre o Genoma Humano e Células Tronco – USP. LEIA MAIS
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Estamos todos estressados?
Sofrer de estresse é uma queixa comum nos dias atuais. Muito trabalho, cobrança, falta de tempo, são exemplos de situações estressantes. E então, estamos todos estressados? A pessoa pode se servir da psicanálise para lidar com isso. São pontos que Elisa Padovan comenta nesse texto. LEIA MAIS
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5 min

Jorge Forbes em TerraDois - TV Cultura
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22 de junio de 2017

¡Identifícate! Número 1. Boletín de las XVI Jornadas de la ELP

http://identidades.jornadaselp.com/


#1

 

Inauguramos hoy el boletín que nos permitirá compartir con vosotros el trabajo hacia las próximas Jornadas de la Escuela.

Su nombre hace referencia a la fuerza de este imperativo que reina en nuestra sociedad actual. En ocasiones se presenta bajo la forma de  una orden de vigilancia y control: ¡Identifícate!, muestra tus papeles. Tanto a partir de las amenazas terroristas como del control de fronteras, los "papeles" pueden ser requeridos por los agentes del estado en cualquier momento. Europa ha cambiado. Los ciudadanos nos vemos obligados a mostrar nuestros documentos de identidad. Hay ciudadanos con papeles y sin papeles. La segregación encuentra su vía. 

Este imperativo también se presenta bajo la forma de un empuje, una invitación a etiquetarse: ¡Identíficate!, con un grupo, una marca, un diagnóstico. " Apple, bipolar, adicto a los videojuegos, cosplayer..." podríamos seguir una enumeración infinita.

 En cualquier caso, la vigencia de este imperativo es aplastante y aunque intenta reducir al sujeto a algo que lo fije, a algo que lo nombre, a algo que lo haga entrar en la norma, sus efectos son disímiles, variados y  las respuestas son singulares.  Nos interesa reflexionar acerca de las respuestas, de los efectos en la subjetividad y lo haremos a través de las distintas rúbricas de la página de las jornadas que ya habéis tenido ocasión de visitar la semana pasada.

En este primer número encontraréis dos nuevas contribuciones de Margarita Alvarez y José Ramón Ubieto.

También está avanzado el trabajo con los textos de orientación y las líneas de trabajo. En esta semana dos nuevas , escritas por Paloma Blanco y Manuel Fernández Blanco.

Por último, ya está en línea la primera parte de BIBLIO-IDENTIDADES. Una recopilación de referencias sobre el tema, con el fin de animar y facilitar el trabajo de preparación de ponencias e intervenciones. Realizadas por un equipo múltiple coordinado por Beatriz García Martinez.

¡Buena lectura!


Gabriela Medin
 

De identidades y muros, es decir de ideales y segregaciones

por Margarita Álvarez

La reacción primera frente al sinsentido, frente a aquello que resulta inadmisible para nuestro pensamiento, es el rechazo: tendemos a apartar, cuando no a eliminar, aquello que perturba nuestro mundo para evitar que éste cambie y nos obligue asimismo a cambiar, pasando a ser otros distintos de los que creemos que somos, lo que fantaseamos con frecuencia como una amenaza, y no como un alivio.

La era del “naming”

Por José Ramón Ubieto

La biopolítica, en su pasión por curar (y controlar) a la población en nombre del bien común y del cálculo de lo mejor, no cesa de producir falsos nombres para el sujeto. Nombres porque designan algo muy real, algo que habla de cómo cada uno se vincula al otro a través del cuerpo, una satisfacción en esa manera de agitarse, de despistarse o de desvanecerse. Nombran el modo de goce del ser hablante. Pero a la vez falsos porque su ser no se reduce a esa categoría cerrada. La operación de la biopolítica implica etiquetar ese goce que se sitúa en el cuerpo como sustancia gozante, e identificarlo mediante el naming.

Biblio-identidades

 
La comisión bibliográfica ha elaborado una recopilación de referencias sobre el tema de nuestras próximas Jornadas de estudio, con el fin de animar y facilitar el trabajo de preparación de ponencias e intervenciones. La tarea ha sido realizada por los equipos que para ello se han organizado en las distintas sedes de la Escuela, fundamentalmente a través de las Bibliotecas de Orientación Lacaniana.
 

   Ser hablante y multitud

Línea de trabajo escrita por Paloma Blanco
 

Los que hablamos no tenemos otro ser que el decir, por eso J.A. Miller afirma que "Lo real del inconsciente es el cuerpo hablante" (1). No es el cuerpo el que habla sino aquello que siempre lo hace desde Otro lugar. El ser hablante es el inconsciente real.

La lengua clausura para siempre la posibilidad del ser pleno. El problema existencial es la fractura que tenemos con nosotros mismos y que nos impide estar identificados a un significante que nos represente enteramente. Cada cual en la intimidad de su goce desconocido sabe que no es Uno sino Otro para sí mismo, y que se siente irremisiblemente perdido si no dispone de un significante que lo identifique aunque esa identidad sea siempre fallida.


En el pensamiento freudiano no hay oposición entre lo cultural y lo clínico. Psicología de las masas y análisis del yo muestra que en la vida psíquica individual aparece integrado el otro, por lo que la psicología individual es, a la vez y desde el principio, psicología social. 

 

Nuevas identidades y segregación

 Linea de trabajo escrita por Manuel Fernández Blanco

 
La cita de Lacan sobre la segregación que me vino a la cabeza en primer lugar es de 1967, pero de plena actualidad. Lacan se refiere al término de campo de concentración para decir “[…] que lo que vimos emerger, para nuestro horror, representa la reacción de precursores en relación con lo que se irá desarrollando como consecuencia del reordenamiento de las agrupaciones sociales por la ciencia y, especialmente, de la universalización que esta introduce en ellas. Nuestro porvenir de mercados comunes encontrará su contrapeso en la expansión cada vez más dura de los procesos de segregación” (1).

Otra cita fundamental la encontramos en el Seminario XVII. En la lección del 11 de marzo de 1970, Lacan expresa que solo conoce un origen de la fraternidad y es la segregación: “Simplemente, en la sociedad […], todo lo que existe se basa en la segregación, y la fraternidad lo primero. Incluso no hay fraternidad que pueda concebirse si no es por estar separados juntos, separados del resto” (2).


                                                                                                                Leer más .....

                                                                                                              

 

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